簡介

蘇醒期譫妄是小兒麻醉蘇醒期一種常見且具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，表現(xiàn)為短暫發(fā)作的無法安撫、定向障礙、暴力傾向。蘇醒期譫妄患兒由于可能會發(fā)生一些自我傷害行為，也可能拔除靜脈輸液管、導尿管或引流管，從而給患兒安全造成危害。蘇醒期譫妄患兒在蘇醒室的觀察時間的延長和相應(yīng)的藥物治療會增加患者的醫(yī)療費用，也增加了蘇醒室工作人員的工作量。另外雖然蘇醒期譫妄持續(xù)時間短，但其會明顯降低患兒家長對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。蘇醒期譫妄至今仍無有效的治療措施。對于從事小兒麻醉的醫(yī)務(wù)人員而言，熟悉蘇醒期譫妄的預防和處理十分重要。本章將就小兒麻醉蘇醒期譫妄的現(xiàn)狀進行闡述。

　　學習目標

　　1． 回顧蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)、發(fā)生率與發(fā)病因素

　　2． 確定麻醉方式對蘇醒期譫妄發(fā)生率的影響

　　3． 討論蘇醒期譫妄的處理

　　病例報告

患者男性，4歲，體健。因反復發(fā)作中耳炎擬行鼓膜切開及壓力均衡管置入術(shù)。患兒術(shù)前數(shù)周無明顯感染癥狀，并予以預防性抗生素治療。無過敏史，既往無手術(shù)史。體格檢查無明顯異常。

麻醉誘導通過面罩吸入七氟烷加60%N2O/40%O2混合氣來實施，隨后經(jīng)直腸給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛）（40mg/kg），將七氟烷吸入濃度降低至3%。術(shù)中面罩吸入麻醉維持，手術(shù)經(jīng)過簡短，未建立靜脈通道。

患兒轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室后很快蘇醒，伴隨大聲哭喊、手腳亂動、思維混亂，兩名護士和患兒母親一起將患兒四肢約束固定于床上。患兒不認識其母親，并表現(xiàn)異常驚恐，不停尖叫“不！不！不！”。

十分鐘后患兒開始平靜下來，二十分鐘后完全清醒，躺在母親臂彎吃著紅色冰棍。一小時后患兒達到PACU出室標準，即隨母親離開醫(yī)院。

　　討論

　　1

　　蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)是什么？

小兒蘇醒期譫妄發(fā)生于全身麻醉后，表現(xiàn)為胡亂或不自主肢體運動和定向障礙，對周圍人、刺激或安撫行為的反應(yīng)發(fā)生過激改變，且這些異常行為與疼痛無關(guān)但難以與疼痛所致異常難以區(qū)分。這種現(xiàn)象也被稱為“蘇醒期躁動”，多發(fā)生于全身麻醉后30分鐘內(nèi)，癥狀持續(xù)時間多為5~15分鐘之間，更長時間者少見。蘇醒期譫妄是常見的小兒圍術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率在10%～50% （Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。

蘇醒期譫妄最早報道于60年代早期，患者在接受乙醚或環(huán)丙烷麻醉后出現(xiàn)上述癥狀。而在60年代至90年代早期，氟烷、異氟烷作為主流吸入麻醉藥物應(yīng)用于臨床時，蘇醒期譫妄少見報道。90年代后期，當七氟烷、地氟烷引入臨床應(yīng)用后，蘇醒期譫妄發(fā)生率又再度升高，引起了人們的關(guān)注。

　　2

　　蘇醒期譫妄的病因是什么？

小兒麻醉蘇醒期譫妄的病因?qū)W至今尚不清楚。鎮(zhèn)痛不全可以引起與蘇醒期譫妄類似的行為表現(xiàn)，但觀察發(fā)現(xiàn)，患兒在接受區(qū)域阻滯后手術(shù)部位鎮(zhèn)痛效果良好，或在接受MRI等無痛性檢查的情況下，仍然會發(fā)生蘇醒期譫妄，這說明蘇醒期譫妄與疼痛是不能等同的。術(shù)前焦慮與蘇醒期譫妄存在一定相關(guān)性。近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，大鼠在暴露于七氟烷后，其負責中樞神經(jīng)系統(tǒng)喚醒作用的藍斑區(qū)去甲腎上腺素濃度升高（Yasui et al., 2007）。進一步研究將確定是否這會是蘇醒期譫妄發(fā)病的分子機制。

通常認為，與氟烷、異氟烷相比，七氟烷、地氟烷麻醉術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率更高，這可能是由于后兩者血氣分布系數(shù)低、排出快有關(guān)。盡管如此，目前研究無法明確證實某一種吸入麻醉藥相比其它吸入麻醉藥存在更高的蘇醒期譫妄發(fā)生率。氟烷在美國已退出臨床應(yīng)用，其與目前尚在臨床應(yīng)用的吸入麻醉藥不存在可比性。

　　3

　　怎樣能識別蘇醒期譫妄？

在PACU，蘇醒期譫妄的典型表現(xiàn)一樣可以出現(xiàn)在因疼痛、恐懼、焦慮或發(fā)怒時的小兒身上，難以區(qū)別。目前文獻報道的大部分評估量表缺乏合理的心理測評標準，無法對蘇醒期譫妄進行有效鑒別。為填補這一空白，Sikich和Lerman在2004年制訂了小兒麻醉后蘇醒期譫妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，簡稱 PAED）并證實了這一標準的可靠性、有效性。這一標準對蘇醒期譫妄的嚴重程度進行了有效評估，但未指明具體評判閾值，也未闡述何時可以干預治療。

　　表68.1小兒麻醉蘇醒期譫妄（ＰＡＥＤ）評分

　　1.患兒與照顧者可進行眼神交流

　　前3項評分標準：

　　4=無，3=差，2=良，1=好，0=極好

　　2.患兒行為具有目的性

　　3.患兒關(guān)注周圍環(huán)境

　　1.患兒焦躁不安

　　后2項評分標準：

　　0=無，1=輕，2=中，3=重，4=極重

　　2.患兒哭鬧無法安撫

　　總分最高為20

　　4

　　蘇醒期譫妄的危險因素有哪些？

蘇醒期譫妄的潛在危險因素很多，包括疼痛、蘇醒過快、吸入麻醉藥物、學齡前、無手術(shù)史、適應(yīng)力差、術(shù)前焦慮、頭頸部手術(shù)。眾多研究之間存在差異，這可能與實驗設(shè)計和樣本量有關(guān)（Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。目前看來，麻醉后蘇醒過快是蘇醒期譫妄最有力的相關(guān)因素（Voepel-Lewis et al., 2003）。

　　5

　　如何預防蘇醒期譫妄？

降低蘇醒期譫妄發(fā)生率需從多方面進行預防，單一干預措施很難達到滿意效果。對于高危風險的患兒，可以通過減慢蘇醒速度，或聯(lián)合應(yīng)用各種其它藥物如阿片類、苯二氮卓類藥物、丙泊酚、α受體激動劑、NMDA受體拮抗劑比如氯胺酮等。

值得注意的是，目前為止相關(guān)研究表明圍術(shù)期應(yīng)用苯二氮卓類、5HT-3受體激動劑（例如昂丹司瓊）不影響蘇醒期譫妄的發(fā)生風險，而術(shù)中應(yīng)用氯胺酮、α-受體激動劑或鼻腔內(nèi)滴入芬太尼可有效降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率，有趣的是，有研究表明靜脈應(yīng)用芬太尼可能增加蘇醒期譫妄的發(fā)生率（Dahmani et al., 2010）。丙泊酚術(shù)中持續(xù)輸注或術(shù)畢時推注均能降低蘇醒期譫妄發(fā)生率，而手術(shù)開始時推注丙泊酚卻達不到這種效果。可樂定經(jīng)靜脈或硬膜外應(yīng)用均能有效降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率。在對具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的高選擇性α-2受體激動劑右美托咪定的研究中發(fā)現(xiàn)，單次靜脈使用（Ibacache et al., 2004）或術(shù)中持續(xù)輸注（Shukry et al., 2005）均能降低蘇醒期譫妄發(fā)生率。

　　6

　　如何治療蘇醒期譫妄？

蘇醒期譫妄的處理上最重要要素就是在防止患者受傷。目前對于高危患者，應(yīng)從多方面考慮，對癥處理。注意保護患者手術(shù)切口及敷料、靜脈通道和引流管路，用帶軟墊的約束帶限制患者活動，避免患者自傷或傷害護理人員。如患兒因醫(yī)源性因素如氣道痙攣、缺氧、通氣不足、出血等出現(xiàn)嚴重躁動或精神狀態(tài)變化等緊急情況，應(yīng)及時采取強制措施。如為鎮(zhèn)痛不足所致，應(yīng)予適當?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛處理，同時注意觀察患者反應(yīng)。蘇醒期躁動往往使PACU工作量增加，從而加大PACU醫(yī)務(wù)人員的配置需求。某些情況下，需要應(yīng)用丙泊酚、阿片類或α-2受體激動劑對患者進行鎮(zhèn)靜處理或者行再次麻醉誘導（在物品和人員準備充分情況下）以避免患者發(fā)生意外。表68.2列出了預防和處理蘇醒期譫妄的常用藥物及其作用。適度鎮(zhèn)靜可以使患者安全、平穩(wěn)度過蘇醒期，直至恢復正常意識。蘇醒期譫妄持續(xù)時間短，但在發(fā)生時非常引人注目，令人感到緊張不安，過后對患兒父母和看護人員的解釋安撫工作也不可以忘記的。

　　表68.2蘇醒期譫妄預防與治療藥物選擇

　　藥物

ED預防

ED治療

　　地氟烷

－

NA

　　七氟烷

－

NA

　　推注丙泊酚

＋/－

＋

　　持續(xù)泵注丙泊酚

＋＋

NA

　　昂丹司瓊

＋/－

＋/－

　　可樂定或地塞米松

＋

＋

　　芬太尼

＋

＋

　　氯胺酮

＋/－

－

　　咪達唑侖

＋

＋

　　＋＋顯著，＋有效，＋/－輕微，－無效，NA 不適用

　　總結(jié)

　　1. 蘇醒期譫妄是全身麻醉后蘇醒期出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫發(fā)作的定向障礙、攻擊傾向，其病因目前尚未清楚。

　　2. 蘇醒期譫妄是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，還沒有單一的病因能夠完全解釋為何小兒全麻后會出現(xiàn)躁動。

　　3. 降低蘇醒期譫妄發(fā)生率的最有效措施是通過平衡麻醉使患者平穩(wěn)、無痛的度過蘇醒期，恢復正常意識。

本內(nèi)容摘自《小兒麻醉臨床案例手冊》

第68章：蘇醒期躁動（EA）

　　原著：CHARLES B. EASTWOOD，PAUL J. SAMUELS

譯者：向桂芳

小兒麻醉臨床案例手冊

主譯 |連慶泉 上官王寧

　　薦語

基于病例的學習和教學已經(jīng)在臨床麻醉學中用了很多年。本書使用案例演示來幫助讀者學習小兒麻醉的各種實踐問題。這本書與基于內(nèi)容的格式組織的傳統(tǒng)教科書形成了鮮明的對照和差異。本書的目標人群是那些已經(jīng)對小兒麻醉有所了解并且想要更深入地認識小兒麻醉臨床實踐的人。這些人包括但不僅限于技術(shù)人員、護士、麻醉護士、醫(yī)科學生、初級醫(yī)師、住院醫(yī)師、專科培訓醫(yī)師以及麻醉學者。最好使用它來作為準備考試的入門書或工具。雖然本書不是作為一本參考書或告訴你“如何去做”的指南，它還是可以為麻醉實施者考慮對一些特殊病例如何進行麻醉準備提供幫助。

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